Лечение угревой болезни лазером

Много факторов влияют на развитие данного состояния.

Факторы, ведущие к появлению угревой сыпи, а также ее прогрессии, ухудшению клинического течения и развитию осложнений:

Недостаточный или неправильный уход за кожей, нерегулярное или неправильное ее очищение, способствующее закупорке протоков сальных желез, затруднению оттока сального секрета и ее инфицированию. А также злоупотребление жирной пищей, молоком и рядом других продуктов питания, ведущих к гиперпродукции секрета сальных желез (повышенному салообразованию).
Самолечение (выдавливание прыщей) особенно в антисанитарных условиях, ведущее к присоединению стафилококковой и стрептококковой бактериальной инфекции; использование тональных кремов и пудры.

Клиническая картина

На коже лица, верхней половине груди и на спине - то есть в зонах наиболее крупного скопления сальных желез появляются прыщи. По мере развития воспаления идет гнойное расплавление тканей и присоединение бактериальной инфекции (чаще стафилококк и стрептококк), что ведет к образованию пустул. По мере прорывания гноя на поверхность пустула подсыхает, покрываясь корочкой. В свою очередь, после удаления или отпадания корочки под ней остается багровый рубец (прыщ, угорь).

Различают следующие виды угревой сыпи:

Комедоны - сально-роговые пробки в устьях устьев волосяных фолликулов. Невоспалительные элементы угревой сыпи. Различают микрокомедоны, закрытые комедоны и открытые комедоны или черноточечные угри.

Если комедоны выражены незначительно - это явление можно отнести к разряду физиологической нормы. В начале развития угревой болезни микрокомедоны трансформируются в так называемые "закрытые" комедоны, не имеющие свободного сообщения с поверхностью кожи(невоспалительные узелки плотноватой консистенции диаметром до 2 мм). По мере роста объема этих узелков за счет постоянной продукции кожного сала некоторые из них превращаются "открытые" комедоны (черноточечные угри).

При развитии воспалительного процесса вокруг комедонов процесс переходит в следующую свою стадию - папулезные и папулопустулезные угри - собственно прыщи, как их называют в народе.

Воспалительная реакция различной степени выраженности вокруг открытых или закрытых комедонов: папула и пустула, либо их комбинация. В случае, если воспалительный процесс и, прежде всего гнойный некролиз (расплавление тканей) захватывает только эпидермис возможно его разрешение без образования рубца. При значительной выраженности воспалительной реакции, сопровождающейся повреждением структур дермы, на месте воспалительных элементов могут оставаться рубцы.

По мере нарастания инфильтративных процессов образуются индуративные угри, при разрешении которых всегда остаются рубцы.

Флегмонозные угри: при прогрессировании инфильтративного процесса и явлениях гнойного распада подлежащих тканей возможно образование кистозных полостей, заполненных гноем. Эти полости могут сообщаться друг с другом.

Узловатокистозные угри: общее названием для индуративных и флегмонозных угрей является признаком довольно тяжелого течения угревой болезни.

Конглобатные угри являются также свидетельством тяжелого течения "угревой болезни" (термин, введенный в дерматокосметологическую практику несколько десятилетий назад). Происходит объединение множественных обширных, глубоко расположенных узловатокистозных элементов, они сообщаются друг с другом и с другими крупными сгруппированными вместе комедонами.
Очаги поражения могут располагаться не только на себорейных участках, но и захватывать кожу спины, живота, конечностей, за исключением ладоней и подошв. Исходом разрешения большинства элементов являются атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы. Проявления этого заболевания, как правило, не уменьшаются после периода полового созревания, они могут рецидивировать вплоть до 40-летнего возраста, а иногда и в течение всей жизни.

Молниеносные угри: редкая и тяжелая форма, развивается у юношей в возрасте 13-18 лет на фоне нормального течения угревой болезни в легкой папулопустулезной, реже - узловатокистозной форме. Элементы отсутствуют на лице и проявляются только на коже туловища.

Эта форма характеризуется внезапным началом, появлением язвенно-некротических элементов (преимущественно на туловище) и общими симптомами. Этиология не вполне ясна. Предполагают, что в патогенезе болезни играют роль инфекционно-аллергические или токсико-аллергические механизмы. Известно, что данный тип возникает у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями (болезнь Крона, язвенный колит и т.д.). Вместе с тем, отмечено, что некоторые больные до появления угрей принимали антибиотики тетрациклинового ряда, синтетические ретиноиды, андрогены. Заболевание развивается быстро. В клинической картине преобладают явления интоксикации: почти всегда наблюдается повышение температуры тела выше 38С, нарушается общее состояние больного, возникают артралгии, сильные мышечные боли, боли в животе (эти явления стихают на фоне приема салицилатов), снижение массы тела, анорексия. Описано появление узловатой эритемы, гепатоспленомегалии, у некоторых пациентов развиваются остеолитические процессы в костях. В клиническом анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, иногда вплоть до лейкемоидной реакции, ускорение СОЭ и снижение гемоглобина. Посевы крови дают, как правило, отрицательный результат. На коже спины, груди, боковых поверхностях шеи и плеч появляются пустулезные высыпания на эритематозном фоне, а также многочисленные быстро изъязвляющиеся папулезные элементы. Характерно отсутствие высыпаний на лице. Заживление очагов поражения часто сопровождается образованием множества рубцов, в том числе и келоидных.

Инверсные угри вызваны вторичным поражением не сальных, а потовых желез (апокринных), которые, как и сальные, связаны с волосяными фолликулами, развивается уже после полового созревания, часто провоцируется механическими факторами (например, т.н. спортивные угри вызваны трением о защитный шлем, щитки, спортивную одежду).

Первоначально возникает окклюзия и разрыв стенки волосяного фолликула, воспалительный инфильтрат вокруг остатков фолликула, а апокринные потовые железы вовлекаются в процесс вторично. Из очагов поражения можно высеять различные бактерии, но их относят к вторичной инфекции. Данное заболевание развивается после периода полового созревания и нередко сочетается с тяжелыми формами угревой сыпи, а также повышенной массой тела. Предрасполагающими факторами могут быть трение одеждой или зуд в соответствующих локализациях (подмышечные впадины, область промежности, пупка, ареол сосков грудных желез). Заболевание обычно начинается с болезненных бугристых инфильтратов, которые вскрываются на поверхности кожи с образованием фистулезных отверстий. Имеется гнойное или кровянисто-гнойное отделяемое. Часть элементов может разрешаться, однако в большинстве случаев имеется тенденция к расширению площади очагов поражения. В итоге формируются свищи с образованием втянутых рубцов. Заболевание протекает хронически, имеет наклонность к рецидивам.

Экскориированные угри - то есть возникшие в результате невротических экскориаций кожи (грубого соскабливания поверхностных слоев, корочек и т.п.). Это угри, которые возникают преимущественно у пациенток, склонных могут быть на фоне первично существовавших угрей и без них. Данная клиническая форма может быть связана с неврозом навязчивых состояний, либо указывать на более тяжелую психиатрическую патологию. Поэтому больных с экскориированными угрями рекомендуется проконсультировать у психотерапевта или психоневролога. Возможно лечение и не потребует наблюдения косметолога.

Степень тяжести течения угревой болезни.

Легкая. Наличие, в основном, закрытых и открытых комедонов почти без признаков воспаления. При легкой степени возможно наличие менее 10 папулопустулезных элементов на коже лица
Средняя. От 10 до 40 папулопустулезных элементов на коже лица. Выраженные признаки воспаления.
Тяжелая. Более 40 папулопустулезных элементов на коже лица, кроме того абсцедирующие, флегмонозные (узловато-кистозные) или конглобатные угри.

Рубцы постакне. Типы рубцов

После физиологического разрешения угревых элементов в том случае, если некроз затрагивал элементы дермы, остаются рубцы. В англоязычной литературе различают следующие виды рубцов:

Сколотый рубец (ice-pick scar) наиболее типичен. Как правило это небольшие, до 2 мм в диаметре ямки со сходящимися стенками. Их подразделяют на «мягкие» сколотые рубцы, которые исчезают при натяжении кожи и «жесткие», которые таким образом не пропадают. При увеличении сколотые рубцы превращаются во вдавленные фибротические (прямоугольные).

Прямоугольный рубец (boxcar scar - «вагончик», по другим данным boxed scar - «коробчатый»). Это вдавленные фибротические рубцы округлой формы, большего размера с крутыми краями, вертикальными несходящимися стенками. Выделяют поверхностные рубцы глубиной 0,1-0,5 мм и глубокие, глубже 0,5 мм. Иногда втянутые или вдавленные рубцы сравнивают с отверстиями, пробитыми компостером (punched-out scars).

Закругленный рубец. Еще один вид вдавленных рубцов имеет закругленную форму стенок (англ. - rolled scar), округлые или продолговатые очертания. Эти рубцы мягкие на ощупь, их края плавно переходят в окружающую кожу.

Эти три перечисленных типа рубцов относят к атрофическим рубцам постакне.

Гипертрофический рубец (hypertrophic scar). Гибертрофированные ткани возвышаются на поверхностью окружающей кожи.

Также при акне развиваются атрофические пятна – мягкие и неглубокие, с морщинистой поверхностью у более крупных элементов. Пятна розово-красные, иногда имеют голубоватый оттенок, но со временем становятся белыми. На лице они небольшие, но на других участка тела могут занимать 1 см и более.

Фолликулярные атрофические пятна после прыщей – маленькие, светлые и мягкие образования вокруг волосяного фолликула, слегка приподнятые над поверхностью кожи, что бывает трудно оценить на ощупь. Они чаще встречаются на груди и спине. Неглубокие пятна - атрофические рубцы, часто остающиеся на месте воспалительных элементов, нередко называют просто "постакне", хотя этот термин относится скорее ко всем вместе взятым вариантам рубцовых изменений.

Лечение угревой болезни

Не случайно в подзаголовок внесено название "угревая болезнь" - поскольку это явление связано с гормональной, иммунной и пищеварительной системой организма, то при лечении средних и тяжелых форм заболевания необходима комбинация стандартной наружной терапии и общего лечения, не ограничиваясь лишь поверхностной терапией и уходом за кожей.

До лечения

Через 6 нед. после начала лечения

Основные направления терапии угревой сыпи:

Очищение кожи. Не допускать образование пробок в устьях протоков сальных желез: обязательный ежевечерний демакияж средствами для мягкой очистки кожи, лучше без использования мыла; переход на некомедогенную косметику; отказ от спиртосодержащей косметики

Защита кожи. Предотвратить высушивание и воздействие УФО. Перед выходом на улицу наносить дневной крем (увлажняющий, некомедогенный, гипоаллергенный). Избегать длительной экспозиции солнечному свету (в малых дозах загар может облегчать состояние при угревой сыпи). При невозможности избежать солнечного света - использовать солнцезащитный крем, молочко.

Коррекция образования кожного сала - блокаторы превращения неактивного тестостерона, циркулирующего в крови, в активный гормон дигидротестостерон (ДГТ).

Кератолиз: салициловая кислота, фруктовые кислоты предотвращение комедогенеза (образования комедонов): бензоилпероксид, в случае его неэффективности или непереносимости - третиноин (синтетический аналог витамина А), азелаиновая кислота (Скинорен).

Противовоспалительную терапию.

Антибактериальная терапия угревой сыпи назначается наружно в случае непереносимости или неэффективности бензоилпероксида, третиноина и азелаиновой кислоты либо в составе комбинированной схемы (например, бензоилпероксид + антибиотик): эритромицин, клиндамицин, традиционные препараты серы, салициловой кислоты, резорцина, цинка пиритионата. См. ниже подробнее

Коррекция состояния постакне

Антибактериальные препараты.

Антибактериальные препараты не оказывают комедолитического действия, поэтому их целесообразно назначать при преобладании у пациента папулопустулезных элементов, но не при acne comedonica. Наружное применение антибиотиков при лечении acne, создающее высокие концентрации препаратов в месте аппликации, может приводить к развитию резистентности нормальной микрофлоры кожи и, в частности, P. acnes. Это приводит не только к неудачам терапии, но также и к переносу факторов резистентности другим микроорганизмам, что вызывает появление мультирезистентных штаммов кожной флоры. До конца 70-х годов P. acnes были чувствительны ко всем наружным антимикробным препаратам. В настоящее время нарастает число резистентных штаммов, но остается неясным, является ли эта резистентность результатом длительной общей антимикробной терапии или наружного лечения.

Общепризнанным антибиотиком в лечении угрей является эритромицин, обладающий высокой антибактериальной и противовоспалительной активностью. Современная комбинация эритромицина с цинком (Зинерит) значительно увеличила эффективность антибиотика против P. acnes и уменьшила риск возникновения резистентных штаммов. Присутствие цинка в таком хелатном комплексе снижает выработку секрета сальных желез, уменьшает сцепление фолликулярных эпителиальных клеток, увеличивает абсорбцию эритромицина и потенциирует его действие. При использовании Зинерита значительно уменьшается количество как воспалительных (папул и пустул), так и невоспалительных элементов угревой сыпи (комедонов).

Препарат широко используется при легких и среднетяжелых вариантах течения угревой болезни. Заметное улучшение наблю-дается уже через 2 недели. Иногда может наблюдаться сухость кожи, поэтому препарат целесообразно использовать при повышенном салоотделении.

Другой антибиотик для наружного применения - клиндамицин (Далацин). К нему до сих пор не выявлено случаев резистентности флоры.
Помимо современных наружных средств по-прежнему широко используются традиционные препараты серы, салициловой кислоты, резорцина, цинка пиритионата.

При угревой болезни средней степени тяжести назначается описанная наружная терапия, но, как правило, ее сочетают с системными антибиотиками.

Антибиотики из группы тетрациклина - препараты выбора для лечения угрей. Предпочтительнее прием доксициклина или миноциклина, поскольку они хорошо всасываются, лучше переносятся и интенсивно кумулируют в сальных железах. Их антимикробная активность выше, чем у других препаратов данной группы. Гораздо реже для системной терапии среднетяжелых случаев акне используются эритромицин, клиндамицин и сульфаниламидные препараты. Следует подчеркнуть, что эффективность антибактериальных средств обусловлена не только их непосредственным бактериостатическим действием на P. acnes. Тетрациклин и эритромицин обладают прямым противовоспалительным действием. Например, они способны уменьшать продукцию P. acnes хемотаксического фактора и миграцию нейтрофилов, а также снижают уровень активированного кислорода. Тетрациклины уменьшают уровень коллагеназы и влияют на механизмы хронического воспаления. Возможно, антибиотики воздействуют также на иммунные реакции в коже, в частности влияя на уровень цитокинов.

Положительный эффект от антибиотикотерапии при среднетяжелых вариантах угревой болезни отмечается лишь при длительном лечении (не менее 1 месяца). В связи с этим необходимо учитывать целый ряд побочных действий, возникающих при продолжительном приеме этих препаратов: Дисбактериоз, развитие резистентности нормальной микрофлоры кишечника и кожи, фототоксические реакции, взаимодействие препаратов, онихолизис, язвенный эзофагит, доброкачественное повышение внутричерепного давления.

При лечении тяжелых форм угревой болезни необходима комбинация стандартной наружной терапии и общего лечения. Антибактериальные препараты назначают длительными курсами (до трех и более месяцев). У женщин с тяжелыми проявлениями угревой болезни при неэффективности антибиотиков после обследования гинекологом-эндокринологом назначаются комбинированные оральные контрацептивы с эстрогенным профилем или антиандрогенные препараты. Если спустя 3 месяца эффекта от лечения нет, назначают изотретиноин (синтетический аналог витамина А).

К дополнительным методам лечения угревой болезни, показанным только при acne comedonica, относится чистка лица, особый щипковый массаж лица. Нередко используется поверхностная криотерапия, которая может ускорить разрешение узловатокистозных элементов. Применяется дарсонвализация, каутеризация, лазеротерапия на отдельные невоспалительные угри.

Хирургические манипуляции имеют очень ограниченное применение при угревой болезни. Вскрытие кистозных полостей противопоказано, поскольку оно приводит к формированию стойких рубцов. Иногда при абсцедирующих акне применяется обкалывание очагов кортикостероидами.

Нормализация секреции кожного сала есть ключевой момент в борьбе с акне. Поэтому необходимо уменьшить влияние мужских половых гормонов на сальную железу, что должно привести к нормализации процесса салообразования. Для этого используются вещества, которые блокируют превращение неактивного тестостерона, циркулирующего в крови, в активный гормон дигидротестостерон (ДГТ), который и является виновником всех бед. Для этого применяют:

Экстракты растений, которые обладают способностью блокировать превращение тестостерона в ДГТ — соя, дикий мексиканский батат, дамиана, клевер, хмель, крапива двудомная и некоторые другие (они обычно входят в состав профессиональной лечебной косметики против акне),

Гамма-линоленовую кислоту (содержится в масле черной смородины, бурачника, энотеры),

Препараты цинка. Существуют и фармакологические препараты — блокаторы ДГТ, однако они обычно обладают серьезными побочными эффектами.

Исключить все питательные кремы, кроме тех, что посоветует врач-косметолог. Вместо кремов периодически наносить на кожу чистые масла, содержащие незаменимые жирные кислоты. Внутрь надо принимать масла бурачника (или энотеры, на выбор) и льняное масло (или рыбий жир, кому что больше нравится).

Акне возникает на фоне определенного состояния кожи, которое не изменяется в ходе лечения. Поэтому пока сохраняется повышенный уровень гормонов, и пока сальные железы активно вырабатывают кожное сало, прекращать борьбу с акне нельзя.

Лечение акне требует времени, терпения, настойчивости и аккуратности. Ни за неделю, ни за месяц избавиться от угрей нельзя. Поэтому надо заранее настроиться на длительное лечение и стараться меньше переживать из-за своей внешности на данном этапе.

Лечение рубцов и постакне

Вылечить "на все сто" уже появившиеся практически невозможно, поэтому основная задача в лечении угревой болезни - не допустить их появление. Если все же рубцы появились, то есть несколько методов, при помощи которых их можно сделать не столь заметными. Важно помнить, что вначале необходимо вылечить угревую болезнь, и лишь по прекращении активной ее фазы можно приступать к терапии рубцов. К основным методам их лечения относят:

Срединный и глубокий химические пилинги (только для неглубоких рубцов)

Лазерная шлифовка кожи (самый современный и эффективный, но не дешевый метод)

Инъекции коллагена и пересадка жировой ткани

Дермабразия (устаревший, но эффективный метод, выполняется под наркозом)

Хирургические методы (индивидуальное иссечение крупных рубцов)

К сожалению, рубцы невозможно "рассосать" при помощи чудодейственных кремов, втираний и пилюль. Все существующие "противорубцовые" средства либо не имеют КЛИНИЧЕСКИ ДОКАЗАННОГО эффекта, либо этот эффект настолько невелик, что внешних различий будет практически не видно.

Самый современный, эффективный и, в тоже время, щадящий метод коррекции постакнетических рубцом – эрбиевый лазер ( шлифовки и наноперфорация лазером).